Первая "оценка" в жизни малыша

Тимофеева Л.В., врач-педиатр Клиники «9+», к.м.н.

В родах ребенок испытывает колоссальный стресс вследствие нарастающей гипоксии в момент схваток и больших физических нагрузок при прохождении через родовые пути матери. Как же кроха справляется с ним? В семидесятых годах прошлого века было установлено, что в родах у ребенка резко повышается уровень гормонов — эндорфинов, которые оказывают выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее действие морфина. Учитывая, что эти соединения не проникают через плаценту, можно предположить, что высокие концентрации их в пуповинной крови — следствие синтеза их ребенком, то есть своеобразная защита от болевых нагрузок и дефицита кислорода.
После рождения условия жизни ребенка кардинально изменяются. Малыш попадает в совершенно другую окружающую среду, где значительно понижена температура. Перепад между температурой маминого тела и температурой в родильном зале составляет 16 — 17°! Кроме того, появляется гравитация, масса зрительных, тактильных и звуковых раздражителей. Все окружающие звуки, которые раньше доносились до малыша в приглушенном виде, оказываются вдруг непривычно громкими, в глаза бьет яркий свет. Вследствие всех воздействий происходит возбуждение центральной нервной системы, что вызывает глубокий вдох, крик, формирование особой позы новорожденного и его мышечного тонуса. В медицине это обозначено как синдром «только что родившегося ребенка».
Во всем мире для определения состояния здоровья ребенка после рождения используется 10-балльная шкала, предложенная в 1953 году австралийской исследовательницей Вирджинией Апгар. Оцениваются пять показателей:

· окраска кожных покровов,
· характер дыхательных движений и особенности крика,
· частота сердцебиений,
· мышечный тонус,
· рефлекторные реакции.

Шкала Апгар

Каждый параметр оценивается в пределах от 0 до 2 баллов.

Сердцебиение
У новорожденных сердечко бьется очень часто, совершая до 130 — 140 ударов в минуту. Поэтому частота сердцебиений свыше 100 в минуту оценивается в 2 балла. Если же малыш испытывал нехватку кислорода во внутриутробном периоде или во время родов, то у него может произойти замедление сердцебиения. Пульс менее 100 ударов в минуту оценивается в 1 балл, отсутствие пульсовой волны — в 0 баллов.
Частота дыхания
Малыш может совершать до 40 — 45 дыхательных движений в минуту. Такая частота дыхания оценивается в 2 балла. При этом крик у ребенка громкий, призывный, оповещающий на весь мир — человек родился! Если же малыш дышит медленно, нерегулярно, кричит негромко — такое состояние оценивается в 1 балл. Отсутствие дыхательных движений и крика — 0 баллов.
Мышечный тонус
В норме у всех новорожденных повышен тонус мышц сгибателей, что обусловливает их позу — голова приведена к груди, ручки согнуты в локтях, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, в положении на боку голова слегка запрокинута. При этом движения малыша избыточны, некоординированны, хаотичны. Такое состояние оценивается в 2 балла. Если же у ребенка слегка согнуты ручки и ножки, а движения медленные и редкие, то ставится 1 балл. Отсутствие активных движений и слабый мышечный тонус — 0 баллов.
Рефлексы
Сразу после рождения у ребенка начинают функционировать важнейшие безусловные рефлексы. Первый крик, первый вдох являются рефлекторными. Очень важны для малыша сосательный и глотательный рефлексы, ведь за счет них ребенок обеспечивает себя едой. Есть еще у новорожденных рефлексы ходьбы и ползанья. Если положить ребенка на живот и подтолкнуть под пяточки, новорожденный малыш начнет ползти. А если поставить ребенка на твердую поверхность, поддерживая его под мышки, он начнет делать большие шаги. Все это тоже относится к врожденным рефлексам. И если они вызываются в полном объеме, значит, малышу ставят 2 балла. Когда рефлексы у ребенка недостаточно выражены, то он получает 1 балл. Отсутствие рефлексов — 0 баллов.
Окраска кожи
Кожа у новорожденного может варьировать от бледного до ярко-розового цвета. Такой цвет кожи получает оценку 2 балла. Дети после кесарева сечения чаще имеют тенденцию набирать больше баллов по шкале Апгар, так как они не испытывают затруднений при прохождении родовых путей и цвет их кожи обычно лучше. Если у малыша есть синюшность ручек и ножек, то ставится 1 балл. Равномерно бледный или синюшный цвет кожных покровов — 0 баллов.

Первый раз состояние ребенка определяют спустя 1 минуту после рождения. Только 15 детей из 100 имеют при этом оценку 10 баллов. Большинство получают 7 — 8 баллов из-за синюшного окрашивания конечностей, которое является следствием перестройки кровообращения и сниженного мышечного тонуса. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше — 8 — 10 баллов. В медицинскую карту записывают две оценки (на 1 и 5 минуте), например 8/9 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удовлетворительное состояние ребенка, ему требуется лишь обычный уход. Тем детям, кто набрал от 4 до 7 баллов, могут потребоваться дополнительные вспомогательные процедуры. А тем, чей результат ниже 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения жизни.
Низкие оценки по шкале Апгар могут быть связаны не с серьезными внутренними проблемами, а с какими-либо сиюминутными факторами: скажем, асфиксией (удушьем) или угнетенным состоянием после наркоза при операции кесарева сечения. Часто после проведения необходимых медицинских манипуляций малыш возвращается к норме, и тогда оценка по шкале Апгар больше не имеет в его жизни никакого значения. Но иногда низкий балл действительно связан с физиологической незрелостью. Это выясняется в процессе дальнейшего наблюдения за малышом. Бывает и наоборот: состояние ребенка, получившего высокую оценку по шкале Апгар, через некоторое время по тем или иным причинам ухудшается. В этом случае младенец нуждается в специальных компенсирующих мероприятиях. Многолетние наблюдения показывают, что даже при низкой оценке по шкале Апгар правильно и своевременно оказанная медицинская и педагогическая помощь дают возможность младенцу нормально развиваться.
У недоношенных малышей все сложнее. Их состояние оценивают по шкале Апгар трижды: через 1 минуту, 5 минут, 10 — 15 минут и 2 часа после рождения. Эту последнюю оценку рассматривают как прогностическую для дальнейшего развития ребенка. У недоношенных новорожденных применяются и другие методики оценки состояния, например шкала Сильвермана.

В заключение хочется уточнить, что шкала Апгар — это не оценка физиологической зрелости и уж тем более не показатель здоровья новорожденного крохи в целом. Основное назначение этой шкалы — определить, нужна ли малышу экстренная медицинская помощь, и при оценке состояния в динамике вычислить объем необходимых реанимационных мероприятий.

Статья опубликована в журнале «Роды.ру» № 1, 2007 г.